Schilddrüsenknoten differenziert abklären
15.03. Schilddrüsenknoten sind in der Regel asymptomatisch und werden nur zufällig entdeckt. Meist handelt es sich um Kolloidknoten. Dennoch sollte man klären, ob ein hormonell aktives Adenom oder ein Malignom dahinter steckt. Bei kleinen Knoten < 1 cm, die nicht tastbar sind, ist keine Therapie angezeigt. Palpation, Ultraschall und bildgebende Verfahren erlauben keine Unterscheidung zwischen gutartigen von bösartigen Läsionen. Auch der Befund einer zystischen Degeneration hilft nicht weiter, da diese ähnlich häufig in Adenomen und Malignomen vorkommt. Bei kleinen Knötchen (Durchmesser unter 1 bis 1,5 cm), die nur im Ultraschall, nicht aber durch Palpation auffallen, "drängt sich keine weitere Abklärung auf". Zwar finden sich in Autopsiestudien in bis zu 15 % papilläre Karzinome mit einem Durchmesser unter 1 cm. Sollten diese Minikarzinome Vorläufer relevanter Läsionen sein, so zeigt nur eines von 2000 Knötchen ein progressives Wachstum.

Bei größeren Schilddrüsenknoten (Durchmesser ab 1,5 cm) sollte zunächst der TSH-Wert im Serum bestimmt werden. Endokrin aktive Schilddrüsenknoten unterdrücken die TSH-Sekretion, ein entsprechender Verdacht besteht bei einem TSH-Wert unter 0,6 mU/l. Grund genug, eine Schilddrüsen-Szintigraphie zu veranlassen. Speichert der Knoten, reicht eine Ultraschalluntersuchung als weitere diagnostische Abklärung, um eventuell andere knotige Strukturen zu dokumentieren. Auf eine Feinnadelaspiration sollte getrost verzichtet werden, denn die extrem seltenen endokrin aktiven Schilddrüsenmalignome müssen schon eine beträchtliche Größe haben, um die TSH-Sekretion hemmen zu können.

Führen endokrin aktive Knoten zu einer subklinischen Hyperthyreose, steigt das Risiko koronarer Ereignisse, und jede Jodbelastung könnte eine manifeste Hyperthyreose auslösen. Deshalb plädieren viele Endokrinologen für eine Radiojod-Behandlung bei kleinen Knoten bzw. für eine subtotale Lobektomie bei großen oder soliden Knoten mit kalten und funktionierenden Arealen, die nicht durch zystische Degeneration bedingt sind.

Bei kalten, großen Knoten (>4 cm) ist die Operation angezeigt. Liegt ein Serum-TSH von über 0,6 mU/l vor, so ist die Wahrscheinlichkeit eines kalten Knotens bei über 90 %. Bei großen Knoten (über 4 cm Durchmesser) ist die Operation ohne weitere Abklärung angezeigt, in allen anderen Fällen kommt man um eine Feinnadelaspiration nicht herum. Meist lautet die zytologische Diagnose dann "makrofollikuläre Läsionen", die Veränderungen sind also gutartig. In diesem Fall empfehlen Experten, Größe und Struktur des Knotens sonographisch zu dokumentieren und den Befund regelmäßig zu kontrollieren. Innerhalb des ersten Jahres sollte man den Ultraschall einmal wiederholen, später alle zwei bzw. alle vier Jahre, sofern die Größe konstant bleibt. Wächst der Knoten, ist eine erneute Feinnadelaspiration fällig.


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